Condutas Pré, Trans e Pós-Operatórias

Por Amanda de Souza 

Resumo
Procedimentos de cirurgia oral em pacientes com distúrbios hemorrágicos representam um desafio clínico significativo. O conhecimento detalhado sobre as condições sistêmicas do paciente, os exames laboratoriais adequados e as estratégias hemostáticas individualizadas são essenciais para garantir segurança e sucesso terapêutico. Este artigo aborda as principais condutas nas fases pré, trans e pós-operatória em pacientes com coagulopatias congênitas (como hemofilia e doença de von Willebrand) e adquiridas (como uso de anticoagulantes orais), visando fornecer um guia prático baseado em evidências.

1. Introdução

Distúrbios hemorrágicos, tanto congênitos quanto adquiridos, aumentam substancialmente o risco de complicações em procedimentos odontológicos invasivos. O cirurgião-dentista, especialmente aquele que atua em cirurgia oral, precisa estar capacitado para manejar essas condições, que exigem planejamento individualizado e abordagem interdisciplinar.

Estima-se que aproximadamente 1 em cada 10.000 indivíduos possua hemofilia A ou B, e que o uso de anticoagulantes orais vem crescendo com o envelhecimento populacional e a prevalência de doenças cardiovasculares (Franchini & Mannucci, 2012).

2. Classificação dos Distúrbios Hemorrágicos

2.1 Coagulopatias Congênitas

•  Hemofilia A e B: causadas por deficiência dos fatores VIII e IX, respectivamente.
• Doença de von Willebrand (DvW): defeito quantitativo ou qualitativo do fator de vonWillebrand.

2.2 Coagulopatias Adquiridas

• Uso de anticoagulantes orais: como varfarina, rivaroxabana, apixabana e dabigatrana.
• Doenças hepáticas: comprometem a síntese de fatores de coagulação.
• Trombocitopenias ou disfunções plaquetárias: podem ser idiopáticas, induzidas por fármacos ou associadas a doenças autoimunes.

3. Condutas Pré-Operatórias

3.1 Avaliação Clínica e Sistêmica
A anamnese detalhada deve incluir:

• História de sangramentos prolongados após extrações, cortes ou cirurgias.
• Uso de medicamentos anticoagulantes/antiagregantes.
• Doenças hepáticas, renais ou hematológicas conhecidas.

3.2 Exames Laboratoriais Indicados

• Tempo de Protrombina (TP) e INR (Razão Normalizada Internacional): avaliam a via extrínseca da coagulação.
• Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa): via intrínseca.
• Contagem de plaquetas
• Fibrinogênio
• Dosagem específica de fatores de coagulação (em casos de hemofilia ou DvW)

Um INR entre 1,0 e 3,5 costuma ser considerado seguro para procedimentos odontológicos de menor porte, segundo a American Dental Association (ADA, 2019).

3.3 Planejamento Terapêutico com o Médico Assistente
Nos casos de hemofilia moderada a grave, é fundamental a reposição do fator deficiente antes do procedimento, preferencialmente em ambiente hospitalar (Soucie et al., 2013).

Pacientes em uso de anticoagulantes devem ter sua condição avaliada em conjunto com o médico cardiologista ou hematologista. Em muitos casos, não é necessário suspender a medicação, mas sim ajustar o plano cirúrgico e reforçar a hemostasia local (Bajkin et al., 2015).

4. Condutas Transoperatórias

4.1 Técnica Cirúrgica Atraumática

•  Minimizar o tempo cirúrgico e o trauma tecidual.
•  Evitar retalhos extensos e múltiplas áreas de incisão.
• Utilizar instrumentais delicados e sutura adequada.

4.2 Estratégias de Hemostasia Local

• Compressão mecânica com gaze embebida em antifibrinolíticos (ácido tranexâmico ou ácido aminocaproico).
• Uso de agentes hemostáticos tópicos: esponjas de gelatina, colágeno reabsorvível,
• celulose oxidada regenerada.
• Selantes de fibrina ou adesivos biológicos.

4.3 Sedação e Controle da Pressão Arterial
Reduzir a ansiedade e controlar a pressão arterial são medidas essenciais para evitar elevações que possam favorecer sangramentos.

5. Condutas Pós-Operatórias

5.1 Medicação Pós-Cirúrgica

• Evitar anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em pacientes com distúrbios
• hemorrágicos, pois interferem na função plaquetária. Prefira paracetamol ou dipirona.
• Em casos selecionados, antibióticos profiláticos podem ser indicados para prevenir infecções, especialmente se houver sangramento persistente.

5.2 Controle Hemostático Prolongado

• Manter compressão local por pelo menos 30 a 60 minutos após a cirurgia.
• Evitar bochechos vigorosos nas primeiras 24–48 horas.
• Recomendar dieta fria e pastosa nas primeiras 24 horas.
• Em alguns casos, fazer bochechos com ácido tranexâmico prescrito (5% por 2 minutos, 4x/dia por 5–7 dias).

5.3 Acompanhamento e Reavaliação
O paciente deve ser reavaliado em 24 a 48 horas, com orientações claras para retorno
imediato caso haja sangramento recorrente, edema intenso ou dor desproporcional.

6. Considerações Éticas e Legais
A documentação detalhada de todo o plano terapêutico, consentimento informado e contato com o médico assistente são fundamentais para a segurança jurídica do cirurgião-dentista. É altamente recomendável trabalhar em ambiente com suporte de emergência e, sempre que possível, em parceria com hospitais ou centros de referência em hematologia.

Conclusão

A realização de procedimentos de cirurgia oral em pacientes com distúrbios hemorrágicos exige preparo clínico, conhecimento atualizado e uma abordagem multiprofissional. O uso de protocolos bem definidos, baseados em evidências científicas, aumenta significativamente a segurança e o sucesso terapêutico, promovendo um cuidado mais humanizado e eficaz.

Referências Bibliográficas

• American Dental Association (ADA). Management of dental patients taking anticoagulants or antiplatelet drugs. J Am Dent Assoc. 2019.
•  Bajkin, B. V., et al. (2015). Dental extractions and risk of bleeding in patients taking new oral anticoagulants—DOACs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 119(4), 436–441.
• Franchini, M., & Mannucci, P. M. (2012). Hemophilia A in the third millennium. BloodRev, 26(4), 179–184.
• Soucie, J. M., et al. (2013). Occurrence of hemophilia in the United States. Am JHematol, 88(9), 768–773.
• Brewer, A. K., & Kessler, C. M. (2020). Dental care for patients with inherited bleeding disorders. In: Haemophilia. Wiley-Blackwell

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