Osteonecrose por bifosfonatos em maxila e mandíbula

A osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bifosfonatos é uma condição clínica desafiadora, tanto para os pacientes quanto para os profissionais de saúde.  

O que é a Osteonecrose por Bifosfonatos?

Os bifosfonatos são medicamentos amplamente utilizados no tratamento de doenças que afetam o metabolismo ósseo, como a osteoporose, metástases ósseas, mieloma múltiplo e doença de Paget. Sua principal ação é a inibição da reabsorção óssea pelos osteoclastos, promovendo um maior acúmulo de tecido ósseo. Embora eficazes, esses medicamentos podem levar a complicações, sendo a osteonecrose dos maxilares uma das mais graves. 

A osteonecrose dos maxilares associada aos bifosfonatos (“Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw”, ou MRONJ) caracteriza-se pela presença de osso exposto ou necrosado na região maxilofacial por mais de oito semanas em pacientes em uso de bifosfonatos, sem histórico de radioterapia na região. A condição pode ser debilitante, causando dor, infecções secundárias e dificuldades funcionais. 

Causas e Fatores de Risco

A etiologia exata da MRONJ ainda não é completamente compreendida, mas vários fatores contribuem para seu desenvolvimento:

1. Supressão da remodelação óssea: Os bifosfonatos interferem na atividade osteoclástica, comprometendo o processo de renovação óssea.

2. Infecções locais: A flora bacteriana oral pode invadir tecidos comprometidos, agravando a necrose.

3. Trauma local: Procedimentos dentários invasivos, como extrações, aumentam o risco de MRONJ.

4. Uso prolongado de bifosfonatos: A duração do tratamento é um fator importante; pacientes em uso de medicações intravenosas têm maior risco.

5. Doenças sistêmicas: Diabetes, imunossupressão e outros fatores de saúde podem aumentar a suscetibilidade. 

Manifestações Clínicas

A osteonecrose por bifosfonatos pode variar de assintomática a quadros clínicos severos. Os sintomas incluem:• Presença de osso exposto e visível na região maxilofacial.• Dor e inchaço local.• Infecção secundária com drenagem purulenta.• Mobilidade dentária sem outra causa aparente.• Comprometimento funcional, como dificuldade para mastigar ou falar. 

Diagnóstico

O diagnóstico da MRONJ é baseado em três critérios principais:

1. Presença de osso exposto ou necrosado por mais de oito semanas.

2. Uso atual ou histórico de bifosfonatos.

3. Ausência de histórico de radioterapia na região maxilofacial.

Exames de imagem, como radiografias panorâmicas, tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas, são úteis para avaliar a extensão da lesão e o envolvimento de estruturas adjacentes. 

Classificação da MRONJ

A American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) classifica a osteonecrose em estágios:

• Estágio 0: Sem osso exposto, mas com sintomas como dor ou alterações radiográficas.

• Estágio 1: Osso exposto, sem sinais de infecção ou inflamação.

• Estágio 2: Osso exposto com dor e infecção local.

• Estágio 3: Osso exposto com infecção extensa, comprometimento de tecidos moles ou estruturas adjacentes (como o seio maxilar). 

Tratamento Cirúrgico

O manejo da MRONJ varia de acordo com a gravidade do caso. Em estágios iniciais, o tratamento conservador pode ser suficiente. No entanto, em estágios avançados, o tratamento cirúrgico é frequentemente necessário.Objetivos do Tratamento Cirúrgico

1. Remoção de tecido necrosado.

2. Controle da infecção.

3. Promoção da cicatrização e restauração da função. 

Tipos de Intervenção Cirúrgica

1. Sequestrectomia: Remoção de pequenos fragmentos de osso necrosado.

2. Cirurgia Ressectiva: Em casos mais graves, pode ser necessário remover áreas maiores de osso comprometido. A reconstrução óssea pode ser realizada com enxertos.

3. Fechamento de Tecidos Moles: Para evitar reexposição do osso, é importante garantir um bom fechamento com retalhos locais ou enxertos. 

Abordagens Avançadas

• Laser de baixa potência: Usado para promover cicatrização e reduzir a dor pós-operatória.

• Terapia com PRF (Fibrina Rica em Plaquetas): Auxilia na regeneração tecidual.

• Uso de biomateriais: Substitutos ósseos podem ser utilizados para preencher áreas resecadas. 

Cuidados Pós-Operatórios

1. Antibioticoterapia para prevenir infecções.

2. Higiene oral rigorosa para evitar novas contaminações.

3. Acompanhamento periódico com exames clínicos e de imagem. 

Prevenção da MRONJ

1. Avaliação Odontológica Antes do Tratamento• Realizar uma avaliação odontológica completa antes do início da terapia com bisfosfonatos ou denosumabe.• Tratar infecções dentárias, realizar extrações necessárias e remover próteses mal ajustadas.• Aguardar a cicatrização óssea antes do início do medicamento (idealmente 2 a 3 semanas). 

2. Manutenção da Saúde Bucal• Higiene oral rigorosa com escovação e uso de fio dental.• Consultas odontológicas regulares para prevenção de infecções.• Evitar tabagismo e consumo excessivo de álcool, que aumentam o risco de MRONJ. 

3. Cuidados Durante o Tratamento• Evitar procedimentos invasivos como extrações e implantes dentários.• Em caso de necessidade, considerar técnicas minimamente invasivas e uso de antibióticos profiláticos.• Optar por tratamentos conservadores como restaurações ao invés de extrações, sempre que possível. 

4. Monitoramento e Educação do Paciente• Informar o paciente sobre os riscos da MRONJ e a importância da prevenção.• Monitorar sinais precoces como dor persistente, exposição óssea e infecção.• Encaminhar imediatamente para um especialista se houver suspeita de osteonecrose. 

A prevenção da MRONJ é baseada principalmente na manutenção da saúde oral e na minimização de fatores de risco. Pacientes em tratamento com medicamentos antirreabsortivos devem ter acompanhamento odontológico contínuo.  

Bibliografia

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